口服华法林如何受控？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的营养素 K 组胺（VKAs）是临床研究都用预防和疗程血栓适度疾病的解毒物。尽管新型解毒物抗凝解毒（NOACs）的运用于准备增高，VKAs 在老年人、高血压、来得为严重慢适度肝肾特性异常或心脏瓣膜病病患以及长期运用于 VKAs 且无不良事件真相的病患中的仍是首选解毒物。

1 VKAs 是如何发挥起到的？

VKAs 消除营养素 K 环氧化物水解酶 C1（VKORC1），从而消除营养素 K 的再循环。营养素 K 为细胞会中的营养素 K 特异适度蛋白——ACS II、VII、IX 和 X γ-天冬氨酸所必需要，必须相拢合活化的血小板使得营养素 K 特异适度ACS特性受损。

营养素 K 循环和 VKAs 的抗凝起到：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸残基通过 γ-谷氨乙酰天冬氨酸酶将还原的营养素 K 裂解为营养素 K 环氧化物后，获得完全的促凝活适度。营养素 K 环氧化物通过营养素 K 环氧化物水解酶再循环，使其可重复运用于。VKAs 消除营养素 K 环氧化物水解酶，阻断上述方法

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鉴于血液人工合成心肌酶原的放射性长近 60 h，启动 VKA 疗程后有数 5 天方能近到稳固的抗凝状态。

2 VKAs 处方如何效用评估？

病患对 VKAs 的自由基带有移动性变异适度，依赖于冠状动脉节录射、遗传、肉类、倡议处方、合并症、血液人工合成能力，也可能依赖于肠道中的的细菌组成。

VKAs 疗程之前的抗凝风速与并发症或血栓并发症亲密相关，亲密效用评估 VKAs 的抗凝起到至关重要。

心肌酶原时间（PT）对 4 种营养素 K 特异适度促ACS中的的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有自由基，因此 PT 是指标 VKAs 抗凝效应的主要指标。

International标准化成比例（INR）=（病患的 PT/标准 PT）ISI 节录：ISI 揭示了与世界卫生组织的主要International参考药物来得，给定促心肌酶原激酶对营养素 K 特异适度ACS减少的自由基适度，自由基适度越强，ISI 值越低。服用 VKAs 之前将 INR 移动性集中在 2～3 时，大并发症和征状适度血栓栓塞组人工合成整部的肥胖率最低，这一目标一般来说于大多数适应证，都有卒中的和冠状动脉血栓栓塞的预防；

飞轮二尖瓣、飞轮心包倡议其他效用因素等病患能够来得大的抗凝冠状动脉节录射，可根据血栓形成效用将 INR 目标原设为 2.5～4。

3 VKAs 处方时 INR 异常如何妥善处理？

与未给予抗凝疗程的成年人来得，即使 INR 属于疗程范围内，并发症效用早就增高。当 INR 升高至 4.5 以上，并发症效用呈指数级增高。

01. 非并发症/轻度并发症病患

VKAs 对营养素 K 细胞内种系统的消除本质上是或多或少。停止摄入 VKAs，示范解毒物的放射性、血液人工合成ACS的能力以及病患的营养素 K 摄入和储备，抗凝起到逐渐弱化。

对于 INR ≤ 5 的无征状病患，撤除 VKAs 即可在 24～48 每隔内将 INR 升至疗程范围内，但对于年长较大、心衰、癌症、VKAs 维持冠状动脉节录射较低或长效 VKAs 的病患，可能需要来得长时间。

在 INR> 5 的病患中的，补充营养素 K₁ 能使 INR 降低来得快。根据临床研究情况，营养素 K₁ 可以解毒物、肌节录或冠状动脉给解毒：

解毒物营养素 K₁ 6 每隔开始起效，24 每隔内 INR 必须完全恢复。为避免 INR 主因测量仪器，决定营养素 K₁ 的冠状动脉节录射为 1～2.5 mg，最大者不多达 5 mg。

与解毒物给解毒来得，营养素 K₁ 冠状动脉给解毒使 INR 的自由基时间缩短近 4 每隔，但 24 每隔后的 INR 水平类似于。

INR 多达疗程范围内的非并发症病患的 VKA 逆转策略性

02. 重度并发症/给予门诊手术的病患

VKAs 相关大并发症的年肥胖率近为 1%～3%，病死率近为 11%。因此，合理的并发症管理对给予 VKAs 的病患至关重要。

一项随机临床研究试验归功于心肌酶原组人工合成物浓缩物（PCC）与可口无菌血红素来得在 1 h 内使心肌邦交的优效适度（55% vs. 10%；P

PCC 倡议营养素 K 在 6 h 内维持邦交心肌中的所起的起到已确实，由于前者短时间利尿的视觉效果，International指南推荐运用于 PCC 而非可口无菌血红素。

可口冰冻血红素和四表征 PCC 的来得为

为了完全缺失 VKA 的抗凝起到，所有指南除此以外决定基于病倒时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 表征 IX 核爆炸）倡议有数 5 mg 营养素 K，以迅速近到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的心肌特性。

根据病倒时的 INR 测量仪器的 PCC 冠状动脉节录射

* 冠状动脉节录射基于体形（≤ 100 kg），对于体形多达 100 kg 的病患，不应多达该最大者即会给解毒冠状动脉节录射；kg（bw），公斤体形 在无法床旁 INR 效用评估的情况，等待病倒 INR 的确诊将造成了肾衰竭和ACS损耗增高。

因此，一些研究者来得为了固定冠状动脉节录射 PCC 和根据病倒 INR 调整冠状动脉节录射 PCC 的（使 INR 升至 1.5 请注意），发现 25 IU/kg PCC 冠状动脉推节录给解毒可合理实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有指南决定在检验不止来得为严重并发症后立即给予即会不确定性冠状动脉节录射 25 IU/kg PCC + 10 mg 营养素 K。不必在输节录后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评论缺失疗程的并顺利完成确实的调整。

来得为严重并发症或门诊手术前缺失 VKA 抗凝起到的策略性

4 小 拢

尽管新型解毒物抗凝剂的时代已即将来临，VKAs 仍然是全球范围内内最都用的抗血栓解毒物。亲密效用评估抗凝风速和 VKAs 逆转的管理策略性将提高疗程的安全适度。

应根据 INR 和并发症情况选择逆转 VKAs 效应的方案：多达 INR 疗程范围内的无征状或轻度病患可能只能需要撤除 VKAs；伴来得为严重并发症病患能够通过输节录四表征 PCC 短时间缺失心肌特性障碍。

参考文献：

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2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

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4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

总编： 黄建琴